FORMULAR DE PROGRAMARE PACIENT ÎN AMBULATORIU
1
Date persoană
Nume
*
Prenume
*
CNP
*
2
Date de contact
Vă rugăm să completați cel puțin o opțiune
Telefon
E-mail
3
Date privind programarea
Specialitatea
*
Boli infecțioase
Cardiologie
Chirurgie generală
Dermato-venerologie
Diabet zaharat, nutriție şi boli metabolice
Endocrinologie
Gastroenterologie
Medicină internă
Neurologie
Obstetrică ginecologie
Oncologie medicală
ORL
Ortopedie şi traumatologie
Pediatrie
Psihiatrie
Reumatologie
Pneumologie
Ingrijiri paliative
Urologie
Oftalmologie
RMFB
Nume medic
Observatii